|   15:07:40
דלג
אודי פרישמן   |   תגובות
  |    |  
מועדון VIP
להצטרפות הקלק כאן
בימה חופשית ב-News1
בעלי מקצועות חופשיים מוזמנים להעביר אלינו לפרסום מאמרים, מידע בעל ערך חדשותי, חוות דעת מקצועיות בתחומים משפט, כלכלה, שוק ההון, ממשל, תקשורת ועוד, וכן כתבי טענות בהליכים בבית המשפט.
דוא"ל: vip@news1.co.il
כתבות מקודמות
קבוצת ירדן
כיצד להכין בבית שייקים מיין
קבוצת ירדן
מה חשוב לדעת על שיעורים פרטיים בישראל

'שיטת המצליח' נגד חולים סיעודיים

חברות הביטוח דוחות כשליש מתביעות הסיעוד המוגשות נגדן. התעקשות מבוטחים לזכות בפיצויים, והסתייעות בגורמים מקצועיים, מסתיימת לרוב בנסיגת חברת הביטוח מעמדתה. על מה הדבר מצביע?
11/06/2008  |     |   מאמרים   |   תגובות

בדיחה שחוקה מספרת על מלצר שננזף על-ידי הסועדים לאחר שהגיש להם חשבון מנופח. בשביל להסביר את השורה המיותרת בחשבון קרא לה המלצר 'ניסיתי'. מדוע 'ניסיתי'? מפני שאם זה מצליח, אז הסועדים משלמים יותר. ואם זה לא מצליח, אז ניסיתי.

האם חברות הביטוח נוקטות בשיטת ה'מצליח' מול חולים סיעודיים חסרי אונים? לא ברור. מה שברור שהמאבק מולן הוא פעמים רבות כדאי ואפקטיבי. הטרגדיה היא שברוב המקרים, החולים הסיעודיים ומשפחותיהם כלל לא מודעים לזכויותיהם, ולעיתים תש כוחם מלעמוד על זכויותיהם הלגיטימיות.

איך נאבקים בחברות ביטוח? יש לזכור שביטוח איננו מדע מדויק, ההכרעות בו אינן חד-משמעיות, ולכל נושא כמעט יש נימוקים לכאן ולכאן.

כך למשל עלולות חברות הביטוח לדחות תביעה בנימוק שהתובע איננו סיעודי. סיעודי מוגדר כל מי שאיננו מסוגל לבצע לפחות 50% מ-2 או 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום. במציאות, ההחלטה אינה חד ערכית והבחינה אם החולה יכול או לא יכול לבצע בדיוק 50% מהפעולה אינה חד-משמעית.

פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות מקרים של תשישות נפש אלצהיימר או דמנציה, אך גם כאן הבדיקה אינה "מתמטיקה" וגם אם נדחיתם בשל כך - ייתכן ויימצאו מומחים חיצוניים שימצאו את הכלים המקצועיים לסתור את קביעתה של חברת הביטוח ולהביאה לידי כך שתכיר בחבותה לשלם את התשלומים המגיעים למבוטח.

פוליסות רבות עלולות להבטיח הרבה, אך בין דפיהן עלולים לבצבץ סייגים רבים, ולהשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר. מומלץ לבחור פוליסה עם מספר הסייגים הנמוך ביותר. אך גם אם התביעה נדחית עקב החרגה או הסתייגות, יש מקום לבחון זאת שנית. למשל, אלכוהוליסט שסובל משחמת הכבד והופך לסיעודי, עלול להידחות על-ידי חברת הביטוח. אם תגיע תביעתו לבית המשפט חברת הביטוח תתבקש להוכיח כי מצבו הסיעודי נגרם מהאלכוהוליזם ממנו סבל.

משימה זו אינה פשוטה כלל, ותובע אשר יצטייד בחוות דעת חיתומיות ורפואיות התומכות בגרסתו עשוי לקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו.

תביעות סיעודיות רבות נדחות בטענת 'אי גילוי'. זוהי בעצם האשמת המבוטח על כך שהסתיר או לא הצהיר על בעיה שגרמה לו להפוך לסיעודי. מומלץ מאד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את ההיסטוריה הרפואית שלכם עם רכישת ביטוח סיעודי. אך גם אם הואשמתם ב'אי גילוי' אין טעם לומר נואש. אם תגיע דרישתכם לפיצויים לבחינה מקצועית ומשפטית, רבים הסיכויים שתקבלו פיצוי חלקי או מלא.

בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגות חיתומיות, כלומר להוציא תחומים שלמים מאחריות הפוליסה. נהוג להסתפק בתוספות רפואיות לפרמיה העלולות ליקר אותה. אך לעיתים, חברת הביטוח עלולה לטעון כי עצם הפיכתו של המבוטח לסיעודי, נבעה ממחלה המוחרגת בפוליסה. גם כאן קביעות חברות הביטוח אינן סוף פסוק.

לסיכום, חשוב לזכור, שחברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי ובחינה מקצועית נוספת של המבוטח עשויה לשנות את רוע הגזירה.

הכותב הוא מומחה לביטוח בריאות וסיעוד - מנכ"ל חברת פרש קונספט.
תאריך:  11/06/2008   |   עודכן:  11/06/2008
ד"ר אודי פרישמן
מועדון VIP להצטרפות הקלק כאן
פורומים News1  /  תגובות
כללי חדשות רשימות נושאים אישים פירמות מוסדות
אקטואליה מדיני/פוליטי בריאות כלכלה משפט סדום ועמורה עיתונות
'שיטת המצליח' נגד חולים סיעודיים
תגובות  [ 1 ] מוצגות   [ 1 ]  לכל התגובות        תפוס כינוי יחודי            
כותרת התגובה שם הכותב שעה    תאריך
1
אפרי הלפרין
11/06/08 12:29
תגובות בפייסבוק
ברחבי הרשת / פרסומת
רשימות קודמות
גלעד שליט יקר לרובנו וודאי למשפחתו וקרוביו. כחייל צה"ל יש למדינת ישראל חובה מוסרית להחזירו ולו במחיר יקר, אבל-וזה אבל גדול מאוד - לא בכל מחיר, לא במחיר חייהם של אחרים, שגם הם יקרים למשפחתם, ולא במחיר חופש הפעולה המדיני של ישראל.
11/06/2008  |  דני רשף  |   מאמרים
תמיד - כלומר, מהרגע שפסעתי דרך שערי לשכת הגיוס, שהייתה אז בשכונת פג'ה בפתח-תקווה, לפני כארבעים וחמש שנה - חשבתי, שצבא זה מקום מטומטם, ששובר כל דקה את שיאיו מחדש.
11/06/2008  |  אביתר בן-צדף  |   מאמרים
לשופטים במדינת ישראל יש בעיה מובנית של פיצול אישיות, שהם עצמם יצרו אותה. מצד אחד, הם דורשים יחס של מורמים מעם: יש לפנות אליהם במילה "כבודו" ורצוי בגוף שלישי; ביקורת עליהם חייבת להיות, כלשון החוק, "עניינית ומנומסת"; ומי שייחשב כמתחצף אליהם, עלול למצוא את עצמו במעצר. מצד שני, הם טוענים שהם יושבים בתוך עמם, משקפים את קנה המידה של האדם הסביר ומייצגים את הערכים המקובלים בישראל.
11/06/2008  |  איתמר לוין  |   מאמרים
ניתוח של התקופה שעברה מאז מלחמת ששת הימים, מראה שיש לנו בעיה לעצב מדיניות ואסטרטגיה. כלומר, רוב ממשלות ישראל לדורותיהן לא יודעות מה הן רוצות, ואינן יודעות להגדיר מהם אינטרסים לאומיים חיוניים.
10/06/2008  |  חיים רוזנברג  |   מאמרים
אבחון מחלות באמצעות מתקן הבודק אוויר שננשף מן הפה של המטופל אליו, המכונה אף אלקטרוני, הוא תחום רפואי מחקרי וטכנולוגי חדש יחסית. שכלול של חיישנים המסננים אויר נשוף על-ידי המטופל או מסביבתו, איפשר התפתחות של תחום אבחנתי חדש של מחלות.
10/06/2008  |  ד"ר ניצן יניב  |   מאמרים
בלוגרים
דעות  |  כתבות  |  תחקירים  |  לרשימת הכותבים
יוסף אורן
יוסף אורן
אני בטוח ששופטי הפרס בחרו את הספרון "החזאית" כספר הטוב ביותר מאלה שהוגשו לעיונם בשנת 2022, אך גם הטוב מכולם באותה שנה לא היה כנראה מספיק טוב כדי להיבחר כראוי לפרס ברנר
יורם אטינגר
יורם אטינגר
ב-2024 יש 69% רוב יהודי בשטח המשולב של יהודה, שומרון ו"הקו הירוק" - לעומת 39% מיעוט ב-1947 ו-9% ב-1900 - הנהנה מרוח גבית של שיעור פריון ומאזן-הגירה-חיובי    אין פצצת זמן דמוגרפית ער...
אלי אלון
אלי אלון
בעוברי ברחוב צד את עיני נוסחו המוזר של שלט הרחוב שמופיע עליו הכיתוב הבא בלבד: "דוד סמילנסקי פקיד ועסקן, מנהל מחלקת המים בעיריית תל אביב"    משום אין אזכור בשלט ולו ברמז לעובדת היותו...
לרשימות נוספות  |  לבימה חופשית  |  לרשימת הכותבים
הרשמה לניוזלטר
הרשמה ל-SMS
ברחבי הרשת / פרסומת
ברחבי הרשת / פרסומת
News1 מחלקה ראשונה :  ניוז1  |   |  עריסת תינוק ניידת  |  קוצץ ירקות מאסטר סלייסר  |  NEWS1  |  חדשות  |  אקטואליה  |  תחקירים  |  משפט  |  כלכלה  |  בריאות  |  פנאי  |  ספורט  |  הייטק  |  תיירות  |  אנשים  |  נדל"ן  |  ביטוח  |  פרסום  |  רכב  |  דת  |  מסורת  |  תרבות  |  צרכנות  |  אוכל  |  אינטרנט  |  מחשבים  |  חינוך  |  מגזין  |  הודעות לעיתונות  |  חדשות ברשת  |  בלוגרים ברשת  |  הודעות ברשת  |  מועדון +  |  אישים  |  פירמות  |  מגשרים  |  מוסדות  |  אתרים  |  עורכי דין  |  רואי חשבון  |  כסף  |  יועצים  |  אדריכלים  |  שמאים  |  רופאים  |  שופטים  |  זירת המומחים  | 
מו"ל ועורך: יואב יצחק © כל הזכויות שמורות     |    שיווק ופרסום ב News1     |     RSS
כתובת: רח' חיים זכאי 3 פתח תקוה 4977682 טל: 03-9345666 פקס מערכת: 03-9345660 דואל: New@News1.co.il